• Adam & Partner setzt Versichertenrechte gegen Krankenversicherung durch

    by  • 1. Oktober 2013 • Kanzlei, Rechtsprechung

    Der Fall:

    Der von Adam & Partner vertretene Kläger ist seit 1995 schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung (GdB) von ursprünglich 80% und heute noch 50%. Er leidet u.a. unter Gonarthrose IV. Grades, Coxarthrose III. Grades und erheblicher Bewegungseinschränkung, sowie einer Vielzahl weiterer Beschwerden. Nach zahlreichen Therapien wurde ihm 2009 von der Krankenkasse ein ärztliches Funktionstraining der Deutschen Rheuma-Liga bewilligt. Dieses brachte gute Erfolge. Mit Bescheid vom 27. September 2011 lehnte die Krankenkasse eine Weiterbewilligung jedoch ab. Dagegen wandte sich der Kläger mit erfolglosem Widerspruch und daraufhin mit der nun erfolgreichen Klage.

    Das Problem:

    Die Krankenkasse war der Auffassung, sie müsse grundsätzlich nur die Kosten eines Funktionstrainings für die Dauer von 12 Monaten und bei schweren Beeinträchtigungen auch für die Dauer von 24 Monaten übernehmen. Darüber hinaus müsse sie Kosten nur in besonders gelagerten Einzelfällen übernehmen, wenn beispielsweise eine immer noch vorhandene psychische Beeinträchtigung des Versicherten dies gebiete. Mit dieser weit verbreiteten Praxis reagieren die Krankenkassen  auf ein Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2008, wonach es keine Begrenzung (durch die damals mit einer Klage vor dem Sozialgericht Koblenz angegriffene Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Oktober 2003) des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruchs behinderter Menschen auf Funktionstraining geben darf.

    Die Entscheidung:

    Über die medizinische Notwendigkeit der Weiterführung des Funktionstrainings wurden medizinische Gutachten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und von den behandelnden Ärzten des Klägers eingeholt. Insbesondere nach der Stellungnahme des hierzu vom Sozialgericht befragten Orthopäden ist eine Fortführung des Trainings sinnvoll und hilfreich. Die Krankenkasse lehnte ihre Einstandspflicht trotzdem ab.

    Das Sozialgericht Koblenz verurteilte die Krankenkasse zur Kostenübernahme. Das Gericht machte deutlich, dass eine Einschränkung der Anspruchshöchstdauer hier nicht in Betracht komme. Die Leistungen des Funktionstrainings seien im vorliegenden Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich, so dass die Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichtet sei.

    Fazit:

    Immer wieder sind die Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen Streitpunkt zwischen Versicherten und Krankenkassen. Diese Fälle bedürfen einer sorgfältigen Aufarbeitung auf medizinischer und juristischer Seite. Wir helfen Ihnen bei der Anspruchsdurchsetzung.

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    Boris Maskow

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